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Le tecniche di analgesia regionale, come l’epidurale o l’analgesia combinata epidurale-spinale, rappresentano le tecniche più efficaci per il controllo del dolore del travaglio. Una volta che l’analgesia è iniziata, o attraverso l’epidurale o la tecnica combinata epidurale-spinale(CSE), il mantenimento dell’analgesia per tutta la durata del travaglio, fino al momento del parto, può essere ottenuta con tecniche diverse.
La somministrazione di boli epidurali intermittenti (top-up) da parte dell’anestesista attraverso il catetere epidurale rappresenta la tecnica standard in diversi paesi, nelle maternità meno impegnate o in quelle in cui è costante la disponibilità dello staff anestesiologico in sala parto. Tali somministrazioni sono normalmente regolate in base al dolore delle partorienti o ad intervalli regolari, basati sulla durata dell’azione di ciascuna dose. Questo tipo di regime, comunque, presenta delle limitazioni: per prima cosa, se le dosi non vengono somministrate prima che il dolore si riaffacci, la partoriente avvertirà dolore a causa della riduzione dell’effetto analgesico. In secondo luogo, la somministrazione intermittente richiede interventi frequenti da parte dell’anestesista. Il vantaggio di questa tecnica è rappresentato dalla possibilità, da parte dell’anestesista, di adeguare la soluzione di anestetico locale variando la dose, il volume e la concentrazione secondo la progressione del travaglio e l’intensità del dolore.
L’infusione epidurale continua (continuous epidural infusion: CEI) di analgesici nello spazio epidurale evita le fluttuazioni della somministrazione intermittente per cui si ottiene un livello di analgesia più stabile e continuo. Sebbene l’infusione può essere modificata per individualizzare l’analgesia individuale, talvolta è necessario integrare l’infusione continua con dosi addizionali manuali per raggiungere un livello di analgesia soddisfacente. Il problema principale con l’infusione epidurale continua è il frequente verificarsi di blocco motorio, che può essere associato a maggior incidenza di parti operativi.
La “patient controlled epidural analgesia” (PCEA) è diventata la possibile alternativa all’infusione continua. Si ritiene comunemente che la PCEA dia alle partorienti il beneficio psicologico di aver il controllo della propria terapia poiché in grado di personalizzare la dose di farmaci in base alla intensità del dolore provato. Rispetto all’infusione epidurale continua, la PCEA è stata associata ad una minor consumo di anestetici locali, ad una ridotta necessità da parte dell’anestesista di somministrare dosi addizionali di anestetici ed una minor frequenza di blocco motorio. In genere la PCEA si avvale della somministrazione contemporanea di una infusione continua, integrata dalla somministrazione di boli attivati dalla partoriente (continuous background infusion with superimposed PCEA), ma è anche possibile utilizzare un approccio solamente a richiesta (demand-only PCEA).

Recentemente si è assistito ad un rinnovato interesse nella somministrazione di boli epidurali intermittenti forniti dalla pompe automatizzate. Analogamente alla CEI, la somministrazione di boli epidurali intermittenti prodotti dalla pompe automatizzate (programmed intermittent epidural anesthetic bolus technique, PIEB) può evitare le ampie fluttuazioni dei livelli di analgesia, che è un problema frequente con la somministrazione di boli manuali, riducendo nel contempo la quantità totale di anestetici.
 

ANALGESIA EPIDURALE A BOLI PROGRAMMATI AUTOMATIZZATI INTERMITTENTI CON ANALGESIA CONTROLLATA DALLA PARTORIENTE A CONCENTRAZIONE DIFFERENZIATA

In passato, diversi studi hanno già paragonato la tecnica di boli epidurali intermittenti somministrati manualmente dall’anestesista rispetto all’infusione continua, l’infusione continua rispetto alla PCEA senza background infusion, e la PCEA con e senza la background infusion (1). L’incidenza e l’intensità del blocco motorio è maggiore con l’infusione continua rispetto alla somministrazione di boli con la stessa concentrazione/ massa di anestetici locali per unità di tempo, se il bolo è somministrato manualmente o tramite PCEA. Il consumo di anestetici locali è inferiore con la somministrazione di boli (manuali o PCEA) rispetto all’infusione continua. Sono stati osservati risultati simili quando è stata usata la PIEB invece della tecnica a boli epidurali intermittenti manuali. Wong et coll. (2) hanno confrontato la tecnica a boli epidurali intermittenti manuali (PIEB) con la PCEA vs. la PCEA con la background infusion. Sebbene il dolore misurato non differisca tra i gruppi, il consumo totale di bupivacaina e la necessità di top-up manuali per insorgenza di dolore durante l’analgesia epidurale erano inferiori con PIEB. Inoltre, la soddisfazione era maggiore nelle donne che appartenevano al gruppo PIEB. Chua e Sia (3) hanno dimostrato che le partorienti che avevano ricevuto i boli intermittenti automatizzati avevano minor dolore rispetto alle donne che avevano ricevuto un’infusione epidurale continua della stessa soluzione. Fettes e coll.(4) hanno evidenziato che le pazienti richiedevano una quantità inferiore di anestetico e di boli manuali quando l’analgesia epidurale era mantenuta con boli intermittenti automatizzati rispetto all’infusione continua. Allo stesso modo, Bhavani-Shankaret e coll. (5) hanno dimostrato una minore incidenza di break-through pain e una maggior soddisfazione con boli intermittenti automatizzati rispetto all’infusione continua, che comunque produceva anche blocco motorio. La ragione per cui i boli intermittenti hanno una maggiore efficacia rispetto all’infusione continua potrebbe essere dovuta al fatto che soluzioni somministrate nello spazio epidurale tendono ad avere uno distribuzione maggiore se somministrate in bolo, piuttosto che in infusione continua (6,7). Inoltre, uno studio cross-over in doppio cieco sull’analgesia epidurale con oppioidi in volontari (8) ha riportato che la somministrazione di boli epidurali di oppioidi liposolubili determina un’analgesia segmentale, mentre l’infusione continua di oppioidi comporta un’analgesia oppiacea sistemica, pertanto la somministrazione di boli comporta un consumo significativamente maggiore di farmaci nello spazio epidurale paragonato all’infusione continua.

1. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth.2002;89:459-465.
2. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006; 102: 904-909.
3. Chua SM, Sia AT. Automated intermittent epidural boluses improve analgesia induced by intrathecal fentanyl during labour. Can J Anaesth. 2004; 51:581-585.
4. Fettes PDW, Moore CS, Whiteside, Mcleod JB, Wildsmith JAW. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. Br J Anaesth 2006; 97: 359-364.
5. Bhavani-Shankar K, Malov S, Hurley R, Datta S. Do rapidly administered intermittent epidural boluses provide better labor analgesia? Anesthesiology 2000; 93:A1071.
6. Hogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:150-156.
7. Kaynar Am, Shankar KB. Epidural infusion: continuous or bolus? Anesth Analg 1999; 89:531.
8. Ginosar Y, Riley ET, Angst MS. The site of action of epidural fentanyl in humans: the difference between infusion and bolus administration. Anesth Analg 2003;97:1428-1438.