ospedale amico del bambino e... anestesisti ostetrici
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cari amici
ho già avuto modo di iniziare una discussione con Roberto Wetzl, che giustamente si sta interessando per non farci superare dagli eventi su questo tema, e che ha messo a disposizione del gruppo molto interessante materiale, tra cui la procedura approvata nel suo H.
potrebbe anche questo essere un tema da FORUM perchè credo che come da me, in vari ospedali stia iniziando questo percorso.
sono vere le cose scritte sui vari protocolli per l'incentivazione dell'allattamento al seno... mah? non lo so, non so che forza abbiano certe evidenze.
vero è che dipende poi molto da come si realizzano, e che sono fattori dipendenti dalle teste dei singoli.
per es da me... non c'è l'INVITO al rooming-in ma ...l'OBBLIGO indiscriminato... che sta creando più problemi nelle madri, con crisi varie, che benefici.
mi piacerebbe sentire opinioni se c'è anche qualcun altro che ha esperienza del percorso che si sta svolgendo in diversi centri in Italia, credo.
l'analgesia e l'allattamento: sono convinto che ancora no si sappia tutto e si debba studiare... ma le dosi usate con l'epidurale... sono così base, sopratutto in certi centri, che non possono avere influenza. anche recentemente è uscito un articolo molto rassicurante... che vi metterò a disposizione a richiesta.
per quanto riguarda il TC: è dal '91 che li faccio in ALR coi padri (quando possibile) e con centinaia di foto con il bimbo sul seno materno...
alla faccia dell'UNICEF!!
bene fa Roberto a non lasciare questo gruppo da solo: pur essendo un ambientalista (Verde...) da sempre, so bene quanto questi/e naturiste siano sciocchi (e pericolosi) talebani...
ciao e buon lavoro
alberto
l'argomento è di certo importante e lo è anche per il Ministero della Salute che sta lanciando una campagna per l'allattamento al seno.
è certamente sentito da molti di noi (anche Elisabetta Fanzago ha espresso la sua opinione, corredata da dati scientifici e farmacologi), certamente da quelli che da più tempo e con più ostinazione combattono per migliorare la qualità nelle nostre sale operatorie in generale e in ostetricia in particolare.
il contatto come viene proposto anche in S.O. durante il TC può avere delle criticità.
certo si parla di elezione, di ambiente "tranquillo", di situazione ottimale, di desiderio della coppia... di "tranquillità" dei chirurghi ecc. però: occorrono requisiti strutturali (quante SO sono davvero a norma e ... se succede qualche cosa?), buon controllo del sistema di condizionamento (T°> 23° almeno), personale adeguato per qualità e numero.
Roberto ha allegato il protocollo attuato nel suo H: credo di poter dire: beato lui! infatti solo per l'assistenza durante lo spostamento la procedura cita 3 + 1 assistenti alla coppia madre-bambino... quanti di noi hanno queste disponibilità?
quindi: sono assolutamente d'accordo sul percorso e lo continuo ad applicare, come da 15 anni, ma in S.O. per un tempo limitato. limitato dal freddo, dalla posizione scomoda della coppia che crea un certo intralcio anche sul vicino campo chirurgico (stanotte con una donna di 154 cm... il ginecologo che operava doveva stare attento a non urtare o essere urtato da mani di mamma e piedi di bebè..., anche se sotto i teli) ecc. quindi: si assoluto, ma stabilendo tempi non assoluti, che devono variare da realtà a realtà, secondo ambienti e situazioni diverse.
credo talmente utile sia il contatto precoce/immediato che la presenza del padre, che penso dovrebbe spingere a migliorare la qualità assistenziale di tanti anestesisti all'operata, per fare un'anestesia perfetta, per un'analgesia post perfetta... e che non disturbi il bebè che puppa.
ciao a tutti e .. diamo una mano a roberto che ci si impegna.
Caro Alberto,
il problema delle risorse c’è, ma non deve divenire paralizzante.
A un’azienda che chiede l’accreditamento come BFHI (in genere l’iniziativa parte dall’alto, dal Direttore Generale o dal Dipartimento Materno Infantile) va sicuramente chiesta:
1) la disponibilità di un operatore dedicato (nurse di pediatria o consimili) che accudisca il bambino nella sua permanenza accanto alla madre nella fase critica e instabile di un perioperatorio;
2) se si vuole che lo Skin-to-skin inizi direttamente in sala operatoria, almeno un anestesista dedicato (almeno prevalentemente) all’anestesia ostetrica. Tale anestesista dovrà essere formalmente inserito all’interno del Dipartimento e dovrà definire protocolli e contrattare con gli altri operatori dell’équipe multidisciplinare che implementa il percorso le strategie da mettere in opera per realizzare i vari passaggi previsti.
Detto questo, per quanto riguarda le persone per attuare in sicurezza in passaggio dal letto chirurgico a quello di degenza (NB: con il bambino sempre sul seno della madre!), si tratta di attuare semplici norme di sicurezza previste a livello ministeriale (le 3 persone derivano da norme ormai codificate). Le 3 persone ci sono in tutte le sale operatorie: sono l’anestesista, la strumentista e l’infermiere di sala, se non avete la fortuna (che noi abbiamo) di avere anche il nurse di anestesia. Se operaste con meno di 3 persone disponibili sareste fuori legge. Il problema è di codificare una procedura aziendale che preveda che, nel momento del trasporto, tutte e 3 DEBBANO collaborare. E’ importantissimo non interrompere il contatto madre-bambino in questo momento, perché è proprio il momento in cui, superata la prima fase di orientamento, il bambino (guidato da un orologio interiore del tutto insensibile alle nostre esigenze tecniche) decide di avventurarsi alla ricerca della tetta.
Quanto alla temperatura: anche qui ci sono norme codificate da rispettare (per es. le LG SIAARTI sulla temperatura di una sala operatoria, a maggiore ragione in presenza di bambini): se non vengono rispettate, non ci sarà solo l’impossibilità di realizzare lo StS, ma aumenteranno i rischi infettivi, quelli emorragici e così via. Ci sono è vero le lamentele dei ginecologi e degli altri operatori: ma noi abbiamo visto che con 22°C si riesce a fare in sicurezza lo StS senza far morire di caldo gli operatori. Un trucco utile è quello di utilizzare prima dell’estrazione del bambino un riscaldatore ad aria forzata calda (Air-Bagger) servendosi di un semplice lenzuolo per convogliare l’aria verso il petto e le braccia della madre. Inoltre, sotto la stimolazione del bambino, il petto della madre si vasodilata e diventa una piccola centrale termica (si vede bene con la termografia). In pratica, da quando (ad Aosta, col freddo che fa da noi!) abbiamo attuato lo StS nei cesarei in sala operatoria, le madri escono dalla sale operatoria più calde (prima perdevano anche 1-2 gradi durante l’intervento). Comunque, anche in questo caso, se l’azienda vuole la procedura, deve darsi da fare per creare le condizioni operative per poterla realizzare. Perciò, se non ci fosse un Air-Bagger o dispositivo similare, si può sempre comprare; se i chirurghi non gradiscono la temperatura operativa di 22 °C, si assumeranno loro la responsabilità di fare fallire l’accreditamento etc. Non dobbiamo essere noi la controparte!
Ciao, Roberto
sono ignorante e non so questa cosa dell'unicef (mumble mumble pensavo che l'unicef avesse il suo da fare in ben altre zone....), con l'istinto ho sempre favorito il primo contatto tra mamma e figlio...
Mi piacerebbe comunque che anche noi di Novara ci unissimo al gruppo promosso dal dottor Weltz.
Quanto al rooming-in..., a me viene da ridere se penso che madre anestesista degenere sono stata quando nacque il mio primo figlio: chiesi proprio che se lo pigliassero al nido, "perchè aveva rotto a sufficienza per quel giorno...", mentre con la seconda figlia, disubbidendo al mondo, me la ero tenuta con me nel letto sempre e non l'avevo quasi mai lasciata al nido... e comunque ho uno splendido legame con entrambi........
Battuta: io lo skin to skin lo farei fare ai padri, che sono quelli che se la svignano quando ill pupo piange......
Valeria Viarengo
le varie cose suggerite da Roberto sono perfette e siamo d'accordo. non sempre è possibile realizzarle (es. la T° della sala, perchè ci sono problemi di progettazione... ecc.).
un problema serio è quello del numero delle persone dedicate, in particolare gli infermieri. da me sta succedendo una manovra in linea con ... la finanziaria 2010! grazie al progetto "Amico del Bambino" la Direzione ha detto: allora il nido non serve più! e quindi sta togliendo le infermiere da lì per riciclarle...
certamente è compito del dirigente di quella U.O. di valutare i suoi bisogni e la necessità di personale e darsi da fare... e il responsabile della mia U.O. di Pediatria è un vero c...
ma si deve stare attenti ad un altro problema che si è verificato da me più volte e che deve indurre ad una grande attenzione con il progetto e sottolinea l'importanza di personale adeguato in numero e preparazione: almeno 3-4 neonati sono stati rianimati dopo circa 1 ora dalla nascita, mentre erano "in grembo" alla neo-mamma.
è successo che le mamme, molto stanche, si erano addormentate col bimbo al seno... e il bimbo era cianotico: per fortuna la nurse del nido (di quelle brave ed esperte) c'era ed era allerta... e tutto ok con le varie manovre. quindi: ATTENZIONE!!! ci sarà da fare una lotta con chi vede nel progetto un sistema di risparmio e basta (e vedrete, visti i tempi...)
ciao e buon lavoro a tutti
Roberto ha la delega del GdS ad interagire con l'"Ospedale Amico del Bambino".
Credo fermamente che l'anestesia e l'analgesia postoperatoria loco-regionale favoriscano fortemente sia l'infant bonding che l'allattamento al seno senza alcuna interferenza farmacologica e che l'anestesia, e quindi l'anestesista, abbia un ruolo fondamentale in questo senso, specie nel taglio cesareo.
E' essenziale che la nostra presenza sia rassicurante e favorente, come lo è la nostra politica all'interno dei nostri ospedali, dove l'analgesia in travaglio e l'anestesia locoregionale per il taglio cesareo sono elementi qualificanti per un partorire sempre più umano, coinvolgente e responsabile.
Rinnovo quindi l'invito a Roberto a farsi promotore, al più presto, di un incontro tra SIAARTI e Ospedale Amico del Bambino che porti ad una presa di posizione ufficiale su tali tematiche ed estendo l'invito a quanti nel nostro GdS vogliano unirsi a lui in questo sforzo organizzativo.
Carissimi, anche nel mio ospedale c'è molto fermento per l'accreditamento per l'iniziativa baby friendly: noi anestesisti abbiamo preso l'iniziativa e abbiamo messo nel nostro sito web dipartimentale una pagina intitolata epidurale amica del bambino
http://www.cittadiroma-anestesia.it/partorire-senza-dolore
L'analgesia epidurale per il travaglio ed il parto, l'anestesia per il taglio cesareo, l'analgesia epidurale post-operatoria dopo taglio cesareo e tutte le tecniche e i farmaci impiegati per l'anestesia presso il nostro dipartimento non hanno effetti secondari negativi sul feto e sul neonato e sono completamente compatibili con l'allattamento al seno.
Nel caso la mamma voglia allattare al seno seguendo le linee guida UNICEF-WHO, le tecniche di analgesia ed anestesia praticate dall’equipe di medici anestesisti della Casa di Cura Città di Roma permettono:
1. La realizzazione del contatto precoce pelle a pelle in sala parto nei parti in analgesia e in sala operatoria in corso di parto cesareo (breast‑crawl e skin-to-skin: Passo UNICEF n.4), attraverso scelte tecniche appropriate (tipo di intervento farmacologico, monitoraggio, organizzazione della sala operatoria) in funzione dell’obiettivo di consentire un contatto madre-neonato efficace e immediato.
2. La realizzazione del contatto continuo madre‑neonato (rooming in) durante la permanenza in ospedale, armonizzando i farmaci somministrati e le modalità di somministrazione degli stessi alla necessità di garantire condizioni adatte a tale obbiettivo (Passo UNICEF n. 7).
3. Inoltre, nel corso delle conferenze e della visista anestesiologica pre-parto viene dedicata una particolare attenzione all'attività di orientamento e formazione della coppia di genitori alle procedure suddette (Passo UNICEF n. 3).
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In risposta a Rutili, in merito al ruolo degli anestesisti nella procedura Ospedale amico del bambino. La proposta dell’UNICEF non può essere ridotta a mettere il bambino sul petto della madre in sala operatoria per “fare la foto-ricordo”, ma consiste in una procedura articolata e complessa (10 passi) volta a preservare un delicato comportamento istintivo del neonato posto a contatto precoce con la madre, allo scopo di raggiungere precisi indicatori obbiettivi (allattamento al seno esclusivo alla dimissione senza integrazioni in itinere, come premessa per un allattamento esclusivo che dovrebbe, al meglio, durare per i primi 6 mesi di vita del neonato).
Pertanto, reduce da Palermo, dove ho partecipato con grande successo al Congresso Nazionale UNICEF‑SIGO: “Allattamento materno e ospedali amici dei bambini: 10 passi insieme per la qualità del percorso nascita” con una presentazione dal titolo “Pelle a pelle in sala operatoria: il ruolo dell’anestesista nel percorso BFHI (il passo 4)”, provo a riformulare la proposta da me già avanzata all’interno del Gruppo di studio SIAARTI per l’analgesia ostetrica. Nel mondo gli ospedali BFHI sono ormai più di 20.000, in Italia finora quelli accreditati sono 21 (tra cui il mio) con una copertura pari al 3% dei parti totali, ma ben 74 ospedali hanno richiesto attualmente l’accreditamento. Se tutte le richieste andassero a buon fine (cosa improbabile, perché si tratta di una certificazione internazionale piuttosto difficile da ottenere), le Unità ostetriche interessate sarebbero il 15% di quelle totali. L’iniziativa riceve un forte e fattivo sostegno da parte del’ISS e del Ministero della Salute, che si concretizza in campagne nazionali promozionali (la prossima attorno alla festa della mamma, dal 10 al 16 maggio) e in un’attività di monitoraggio e nell’implementazione di normative congruenti. Finora tra le 14 organizzazioni scientifiche mediche che supportano l’UNICEF non ce n’è nessuna anestesiologica. L’attuale totale assenza degli anestesisti dalla procedura è dovuta in parte alla sottovalutazione dell’UNICEF del nostro ruolo nell’area del parto (sottovalutazione su cui, sull’onda del nostro ruolo ad Aosta, è in corso da parte UNICEF un’autocritica) e in parte a una nostra indifferenza ed estraneità “culturale” alla tematica. Tuttavia, dato che la procedura UNICEF prevede l’immediato inizio del “rapporto pelle a pelle” tra madre e neonato (entro 5’ dalla nascita) e dato che nel mondo occidentale avanzato più del 60-70% dei parti è “medicalizzato” (ossia avviene in analgesia o tramite parto cesareo), il ruolo dell’anestesista nel favorire o ostacolare la procedura difficilmente può essere sopravvalutato. Se non entriamo a pieno diritto tra i soggetti promotori della procedura, il rischio concreto è che possiamo diventare una controparte di quanti cercheranno comunque di implementarla. In questo caso, il messaggio capzioso che potrebbe venire trasmesso alle mamme (con l’autorità dell’UNICEF e l’avvallo del Ministero e delle principali organizzazioni dei pediatri, dei ginecologi e delle ostetriche) è che gli anestesisti rappresentano “un possibile ostacolo” all’inizio dell’allattamento al seno materno secondo una procedura validata a livello mondiale. Non so se noi anestesisti abbiamo bisogno di ulteriori campagne di demonizzazione della nostra attività in sala parto e se questo ci aiuti a uscire dall’isolamento in cui spesso ci veniamo a trovare!
Propongo pertanto una nostra fattiva collaborazione alla procedura UNICEF a livello nazionale e, in particolare, nelle aziende in cui sia in corso l’accreditamento. Il nostro possibile contribuito (le cui modalità dovrebbero venire contrattate all’interno del Dipart. Materno-infantile) dovrebbe vertere sui seguenti punti:
A tal fine dovremmo:
Spero che quanto qui proposto susciti qualche reazione (e spero si tratti di reazioni positive, per evitare quello che ritengo un ulteriore rischio di marginalizzazione della nostra categoria). Roberto Wetzl
Roberto Wetzl