Morfina intratecale per TC
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Buongiorno, sono una nuova iscritta e avrei bisogno un consiglio da esperti. Scusate eventualmente la banalità dell'argomento. Vorrei alcune informazioni sull'uso della morfina intratecale vs fentanyl e sufentanil nel TC. Ho provato a farne 50 mcg con marcaina 0.5 % e ho notato ottima analgesia postop ma scarso potenziamento intraop. Ovviamente non traggo conclusioni, ma rimando a voi consigli per avere ottimo controllo del dolore intraop (gli ostetrici non sono delicati), effento antalgico postop lungo e no effetti collaterali.
Grazie
Gemma ternavasio Cameroni
ciao Gemma!
Ti dirò, io ho una lunga esperienza di morfina intatecale, per l'anenstesia ortopedica. Ti posso garantire che gli unici arresti respiratori a cui ho assistito sono avvenuti per il dosaggio che suggerisci tu. Io personalmente non ho mai superato 0,4mg e giusto in pazienti giovani e interventi molto dolorosi, e non ho mai avuto questi effetti "pericolosetti....". In compenso, però, vomitano anche l'anima, praticamente tutti. Non qua a Novara, in passato avevomo fatto una pubblicazione che avevamo portato ad un Siaarti sull'uso dell'atropina in spinale, insieme alla morfina, proprio per antagonizzare questi effetti "nauseabondi"...
Conclusione.
- Personalmente, io non mi sogno di fare 0,5 gm di morfina, mai.
- il beneficio della morfina è inficiato dalla nausea molto importante.
- Gli interventi in ginecologia sono di per sè garvati da ponv (vedi scala di Apfel)
- ho visto alcuni protocolli di altri ospedali che se usano la morfina il dosaggio è 0,1-0,2mg.
Se proprio vuoi fare 0,5 mg di morfina, assicurati di avere un reparto MOLTO attento, ma molto molto!
Ciao
Valeria
Gentile Valeria,
senza dubbio 0,5 mg di morfina sono una dose notevolissima che ci espone a rischi molto spiacevoli( vomito assicurato )e rischi pericolosi (arresti respiratori).
Volevo solo segnalare che la collega di vercelli diceva di utilizzare un dosaggio decisamente inferiore, 50 mcg ossia un decimo della dose a cui tu facevi riferimento...
Tale dosaggio ci da sicuramente un margine di sicurezza notevole, addirittura inferiore ai 0,1 mg(100 mcg) che suggerivi alla fine del tuo intervento.
Sarei invece curioso di avere dettagli sull'atropina in via spinale a cui fai riferimento.
Grazie.
effettivamente mi è scappata la "c" tra m e g!!!! Opssss!
Quanto all'atropina intratecale, devo andare a cercare il cartaceo, ma è roba da giurassico, credo che corresse l'anno 1996, ad Siaarti di Ancona.
Francamente da allora non l'ho mai più utilizzata, perchè non lavoro più dal '97 in quell'ospedale, e i miei colleghi successivi già mi guardavano come marziana perchè utilizzavo la subaracnoidea per il cesareo, o la morfina per gli interventi ortopedici di LCA.... :-o! Lo studio riguardò interventi di protesi di anca e ginocchio, marcaina iperbarica morfina e atropina. Devo essere sincera: non vomitava nessuno.
Se vuoi, ti mando il testo..., per quello che può valere.
Cara Gemma,
L'analgesia postoperatoria nel taglio cesareo, come tutte le analgesie postoperatorie, sono altamente dipendenti dall' organizzazione del servizio di analgesia postoperatoria e non dalle opzioni farmacologiche, che sono tante.
Quello che usi è perfettamente compatibile con quello che si fa nel resto del mondo. Non mi sorprende l'assenza di effetti di potenziamento dell'analgesia intraoperatoria (ma ne hai proprio bisogno? se usi un anestetico locale a "dosi anestetiche" non serve).
I possibili problemi con la morfina spinale possono essere:
imprevedibile durata d'azione: tutti gli studi sono concordi che la durata d'azione della morfina spinale è molto variabile
possibili effetti collaterali, in particolare, anche per le basse dosi da te impiegate, nausea e vomito
possibile, anche se molto raro, errore accidentale nella diluizione e somministrazione inconsapevole di overdose, con possibili effetti secondari dose-dipendente
Buon lavoro!
Giorgio Capogna
cara Gemma, la storia della morfina intratecale (IT) è ormai vecchia di almeno 3 decenni, e si potrebbe dire che ne conosciamo tutti i vantaggi (molti in Ostetricia) e i problemi (pochi, come diceva Giorgio: il prurito, la nausea-vomito in rapporto alla dose), anche perchè in tutto il mondo di sicuro è stata usata molti milioni di volte.
è certo che non può funzionare INTRAOPERATORIA: deve fare un bel giro per arrivare ai suoi siti d'azione.... comincia pian piano dopo circa un'ora e poi l'effetto cresce fino al max che è dopo circa 6-10 ore (dose ed età dipendente) e che dura per 14-24- e anche più (dosi oltre 150 mcg e, sempre, età dipendente). quindi con 100 mcg una donna giovane come quella del TC... sta piuttosto bene. in letteratura trovi dosi variabili, da 75 fino a oltre 200 mcg.
personalmente la uso dal 1991 e dopo vari tentativi la dose migliore è tra i 100 e 150 mcg.
attenzione a come diluisci la morfina: a 10 ml? a 100 ml? e a quale tipo di siringa usi: da 1 ml, da 2,5...?
perchè se è poco diluita e con siringhe di un certo volume, può capitare che la dose che somministri è MOLTO diversa da quella che pensavi di dare, con effetti... che poi non ti spieghi.
per es. se usi la siringa da 1 ml (tipo insulina...) già nel cono c'è un volume piccolo, si, ma che corrisponde a 50 mcg della morf. diluita 1/10... capito?
quindi attenzione.
il problema della potenza INTRAOPERATORIA da oppiacei lo risolvi con gli oppiacei "lipofili" (fentanil e sufentanil).
nel ricordare che l'unico autorizzato per legge all'uso intratecale è il sufentanil (fentanil è off label, anche se c'è un milione di articoli...), questi entrano in azione in tempi brevissimi: circa 3-6' ma la loro azione cala dopo 1,5-2 ore e si esaurisce pian piano in 3-4 ore.
ecco quindi il razionale di usare DUE oppiacei... azione rapida e azione protratta.
sulle dosi, anche di marcaina 0,5, consiglio se permetti di tenere sempre in conto l'ambiente: quanto impiega la media dei tuoi ginecologi a fare il TC? se tempi brevi, possono bastare dosi piccole, se tempi lunghi, ambiente didattico, ecc... allora le dosi consigliate da Giorgio sono perfette.
la ricetta che si usa nel mio H, dopo tanti anni di esperienza, è:
posizione laterale se possibile
marcaina 0,5% iperbarica: 7-8 mg (guardiamo chi opera e chiediamo se prevede difficoltà...) in una siringa da 2,5 ml (se in pos. seduta, allora dosi maggiori di 1 mg, come anche se si usa marcaina normobarica)
sufentanil 3-4 mcg (diluito 10 mcg/1 ml ... cioè 1 ml diluito a 5 ml con SF) (oppure Fentanil 15-20 mcg) + 100-150 mcg di morfina diluita 1/10 ml, tutto nella stessa siringa da 1 ml, iniettato dopo avere fato lieve aspirazione del liquor.
gli effetti collaterali che ti puoi aspettare si combattono bene: per il prurito, che dura alcune ore, ma solo in pochi casi fastidioso per davvero con queste dosi, basta di solito una dose di naltrexone (che è l'antagonista orale: si trova in cap 10-50 mg che la tua farmacia prepara benissimo in bustine da 5 mg) e che ha la capacità di ridurre il prurito senza ridurre l'analgesia; per il PONV, che c'è anche senza oppiacei, puoi usare il Narcan in piccole dosi in bolo e poi in flebo (es. 1/3 di fla bolo e 2 fl in 500 ml SF con durata 4-6 ore, ammesso che i comuni Plasil e /o Zofran non abbiano avuto effetto).
la famosa depressione respiratoria da oppiacei, in questa età giovane e con queste dosi... non esiste, ma comunque ricordare al personale che ci può essere, è meglio.
la difficoltà minzionale: catetere per qualche ora per tutte, almeno da me!
diverso è l'ambiente ginecologico: qui davvero il PONV è un grosso problema e la morfina va bene, ma con dosi molto ridotte (50 mcg o poco più/età) e con maggiore probabilità di uso degli antidoti.
l'uso in ortopedia è simile: qui gioca l'età e la condizione generale, oltre che trauma, ecc. quindi, in questi ambienti... occhio! ma ormai, in quale corsia non c'è un pulsiossimetro disponibile?
scusa la lungaggine, ma è un argomento affascinante e tutti lo debbono masticare bene, perchè è un sistema molto utile per l'anestesia urgente del TC, e non solo...
cari saluti
alberto r
Ho avuto una certa ritrosia fin ora ad usare l'oppioide intratecale in corso di cesareo. Il Dott. Capogna ha sottolineato (ed è un messaggio sul quale da tempo ci ha fatto ragionare) che può non essere necessario se l'obiettivo è il potenziamento anestetico intraoperatorio. Quindi il versante per cui utilizziamo l'oppiode è il postoperatorio. Vanno allora prese in considerazione, come fatto già notare, le condizioni in cui ci si trova ad operare. Per molti anni e con ottimi risultati (nell'ospedale in cui lavoro, quello di Spoleto) ad esempio è sembrata una "buona cosa" utilizzare le pompe elastomeriche (se non si era fatta una epidurale o combinata,ma la subaracnoidea )con morfina in i.c. a basso dosaggio (dopo dose start) in associazione a somministrazioni programmate di fans. Le pompe non impegnavano il personale e gli effetti collaterali erano davvero modesti. Può sembrare fuori dal mondo ora che le linee guida siaarti scogliano l'uso delle elastomeriche con morfina. Potete suggerire studi comparativi validi sull'analgesia postoperatoria in quest'ambito? Quali evidenze ?
Anzitutto un plauso a chi a voluto un forum dedicato alle problematiche di tutti i giorni in ostetricia!!!
L'interesse per questo ed altri argomenti dimostra la nostra voglia di CONFRONTO!
Colgo invece l'occasione per chiedere, specie al dott. Capogna di spiegare meglio, se possibile, il concetto,ribadito anche da altri, di "anestetico locale a dosi anestetiche".
Perchè non associare gli adiuvanti?
Quali i vantaggi e gli svantaggi?
Certo di rinforzare ulteriormente la discussione...Vi ringrazio!
vorrei precisare qualche cosa all'amico Tommaso di Spoleto sul postoperatorio:
le raccomandazioni SIAARTI nascono dalla lettura di qualche tonnellata di articoli.... e quindi tutti noi dobbiamo cercare di alzare un po' lo sguardo dal nostro ambiente abituale e pensare che ci sono tante esperienze... e da quelle c'è da imparare.
quindi l'elastomero ha qualche vantaggio ma anche tanti svantaggi, che su qualsiasi libro, rivista, ecc. che parla del postoperatorio, trovi facilmente.
per avere efficacia se hai utilizzato morfina a bassa dose parenterale devi quindi aggiungere FANS. le evidenze scientifiche attuali dicono che in ostetricia questi farmaci sono ancora più sconsigliati che nel resto della popolazione (effetti sull'utero, sulla coagulazione, passaggio nel latte...ecc, per non pensare a situazioni particolari di patologia ostetrica), quindi le dosi devono essere bassissime... e allora, povere donne! dosi basse di morfina parenterale (che se no passa nel latte, da PONV, e tutti gli altri effetti sull'intestino...) e dosi basse di FANS.... che dolore! è dura da digerire ma purtroppo è così, anche se sembra una soluzione semplice e affidabile.
se usi una piccola dose intratecale, riduci alcuni effetti della parenterale (latte, in primis) e la letteratura non riporta casi di gravi effetti collaterali in questa popolazione (e tu immagini quali sono gli effetti gravi...). quindi, con questa piccola dose, puoi andare avanti con un regime multimodale a base di Paracetamolo (tachipirina 1 gr/8 ore x bocca... costo zero, efficacia come quella parenterale....[da riservare alle prime 12/18 ore...]) e piccola dose FANS (da me ketorolac 1 fl/alla sera il 1° giorno e poi brufen 600/12 ore nei giorni successivi) con Tramadolo 20 mg (10 gtt)/8 ore + al bisogno dal 2° giorno in poi. questo regime va bene anche per la dimissione, a scalare ovviamente, perchè... c'è anche il problema della cronicizzazione del dolore! infatti ci sono tanti articoli che ci dicono che dopo 6 mesi - un anno anche + del 15% di donne lamenta strani dolori addominali e ... viene addirittura sottoposta ad interventi chirurgici per capire che cos'ha!! noi anestesisti quindi siamo impegnati in una battaglia davvero difficile che ci vede in prima linea su tutto il periodo perioperatorio: è il nostro campo!
buon divertimento.
quesito di Cristian Lupi: secondo me (che non sono Giorgio) le dosi anestetiche in subaracnoidea sono... dosi che ti garantiscano una anestesia SICURA. quando ... non puoi, non devi sbagliare e devi essere sicuro, la dose può/deve essere generosa. il problema della spinale nel TC è l'effetto sul circolo, con l'ipotensione che si riflette sul baby. efedrina? fenilefrina? tutte e due? dosi ridotte? CSE? insomma, grande e sempre attuale discussione. per un TC (tempi dai 15' ai 45' ... rarissimo di più, credo in tutta Italia) la dose potrebbe essere bassa (7-8 mg Bupi, se subaracnoidea pura, non in CSE, dove le dosi possono essere ancora ridotte), con qualche evidenza di effetti ipotensivi ridotti, e vantaggi nella ripresa del movimento, ecc. ma se è bassa e non fatta nel modo giusto (laterale, ecc.) c'è il rischio che sia anestesia insufficiente... ecco quindi il consiglio di Giorgio di valutare le vostre condizioni e di decidere, anche con dosi abbondanti (10 mg o più). se faremo un'anestesia un po' più lunga, ma a livello giusto (deve arrivare a T4...) e per un tempo sufficiente.... saremo bravi e attenti nel correggere l'ipotensione e avremo raggiunto il nostro scopo, quello dei chirurghi di operare in santa pace e quello della signora di non sentire nulla...
ricordiamo comunque che in generale l'adiuvante oppiaceo lipofilo permette riduzione delle dosi.
per il forum: sono contento che venga utilizzato: è come parlare e discutere insieme, in tranquillità e libertà, senza avere paura di dire... sciocchezze in pubblico: dovrebbe proprio essere l'occasione di aiuto e sviluppo di qualche <<vecchio>> per i più giovani (pardon, Giorgio!).
ciao e ... continua!
Alberto
Carissimi tutti, visto che mi avete tirato in ballo... balliamo!
Sembrerebbe che in questi ultimi anni sia nata una gara tra anestesisti a chi fa la dose più bassa e a chi è più bravo ad evitare l'ipotensione materna. Io avrei due commenti molto provocatori da sottoporre alla vostra attenzione per vivacizzare questa già interessantissima discussione (per cui prendete i miei commenti per quello che sono: "provocazioni costruttive" e spero "stimolanti"):
1. siamo anestesisti e quindi la nostra esistenza professionale si giustifica solo se facciamo "anestesie", altrimenti saremmo normotensionisti e il nostro scopo sarebbe quello di non ipotendere le pazienti anche a costo di farle operare da sveglie. Il dolore o il discomfort intraoperatorio è intollerabile moralmente, eticamente e professionalmente. L'ipotensione materna può efficacemente essere prevenuta e combattuta con numerose strategie senza bisogno di rischiare ogni volta un'insuccesso, sia pure parziale. Sono convinto che le nostre partorienti richiedono solidi standard, riproducibilità e sicurezza, non virtuosismi personalistici.
2. quando chiedo ad un collega cosa "fate nel tuo ospedale"in genere lui mi risponde "cosa fa lui", lasciando intendere che gli altri suoi colleghi fanno cose diverse. Non vi sembra giunto il momento per incominciare a lavorare a favore di una carta dei servizi per garantire alle nostre pazienti uno standard condiviso che non le costringa ad avere trattamenti talvolta molto difformi a seconda di chi capita o, addirittura, a procedure molto diverse ad ogni cambio turno?
3. e allora se la domanda non è "tu che dose fai nel taglio cesareo", ma se le parorienti che si ricoverano per un taglio cesareo ricevono tutte la stessa anestesia: sicuramente efficace, sicura, riproducibile, ben fatta, senza effetti collaterali intollerabili, indipendentemente se eseguita di giorno o di notte o dal collega esperto o da quello appena arrivato?
Per quanto rigurada l'ipotensione materna e i suoi effetti sul bambino nonchè sulla controversia efedrina/fenilefrina, proporrei di aprire un altro forum separato con un titolo ad essa dedicato... a voi la parola!
Le "proposte provocatorie" del dott. Capogna fanno come al solito molto riflettere ma forse poi tanto provocatorie non sono.
L'utilizzo di protocolli interni, atti a uniformare condotte e trattamenti, dovrebbe essere obiettivo di tutte le strutture poichè questo potrebbe essere sinonimo di qualità, sicurezza, efficacia.
Alla base di questo però sta sempre il confronto e la discussione cosa che non sempre è di facile attuazione nelle dinamiche delle diverse strutture ospedaliere.
E' necessario un esperto che coordini le varie"visioni ed opinioni" e, alla luce dell'
esperienza e della letteratura, faccia una sintesi condivisa ed approvata da tutti.
Sapete meglio di me che gli ospedali sono pieni di protocolli e linee guida che però nessuno segue...
Credo che le parola d'ordine siano CONFRONTO e CONDIVISIONE.
Quanto agli aspetti tecnici condivido appieno quanto affermato da Alberto salvo dover constatare la necessità di un dosaggio maggiore, nella mia realtà, causa durata prolungata del TC (Clinica universitaria....).
Ritengo la Morfina intratecale un compromesso per l'analgesia postop quando tecniche peridurali non siano consentite per motivi clinici o organizzativi.
Ma ritengo quasi "mandatorio" (perdonatemi il termine) degli adiuvanti, nel TC come in tutta la Locoregionale, non per giocare al normotensista (come giustamente affermato da Capogna )ne tantomeno per fare giochi funambolici di dosaggio, ma per sfruttare tutte le "armi a nostra disposizione...
Chiedo allora al Dott. Capogna quale soluzione condivisa con i suoi collaboratori ha trovato per l'uso degli adiuvanti in termini di tipo, dosaggio e in relazione alla tecnica( Subarac, Peri, CSE...)
Attendo con ansia l'apertura della sezione sul trattamento dell'ipotensione ed intanto
vi ringrazio perchè siete fonte di arricchimento continuo....
Caro Cristian, ci tieni incollati al computer per vedere come va a finire... congratulazioni e GRAZIE veramente!!!
La scelta di un protocollo terapeutico si basa non solo sulle evidenze scientifiche, ma anche (e talvolta soprattutto) sulle caratteristiche dell'ospedale in cui si lavora.
Visto che me lo chiedi: Le scelete del nostro dipartimento sono fondate: 1) su ciò che troviamo sui libri di testo (cioè su cò che è ormai considerato non più una terapia o una tecnica controversa o recentissima, ma è talmente ben consolidata "da fare testo") 2) su ciò che è supportato, o almeno suggerito, dalla medicina dell'evidenza 3) su ciò che è perfettamente compatibile con le capacità professionali e con l'esperienza dell'equipe anestesiologica 4) su ciò che è compatibile con le attitudini infermieristiche/ostetriche locali 5) su ciò che risponde adeguatamente alle aspettative delle partorienti che afferiscono nella nostra struttura.
In base a queste considerazioni il nostro protocollo standard per il taglio cesareo prevede l'anestesia CSE con bupivacaina iperbarica 1% 12 mg per via subaracnoidea e 10 microgrammi di sufentanil per via epidurale, seguiti, dopo l'estrazione fetale, da una loading dose di morfina epidurale 2 mg (5mL) e da una infusione epidurale continua postoperatoria con levobupivacaina 0.0625% e sufentanil per le prime 24 ore.
L'anestesia subaracnoidea è riservata ai casi di estrema e comprovata emergenza (ad esempio distaccco di placenta, prolasso di funicolo), l'anestesia generale non mi ricordo più l'ultimo caso...
L'analgesia per il travaglio di parto è sempre eseguita con la tecnica PIEB+PCEA come da protocollo descritto in questo sito alla voce "PIEB fun Club".
Sono solo una delle numerose opzioni possibili, tutte legittime e approvate dagli standard nazionali ed internazionali: nella nostra struttura funzionano molto bene e siamo tutti molto soddisfatti (donne, mariti, bambini, anestesisti, ostetriche, ginecologi, neonatologi e anche i nonni), ma altrove funziona altrettanto bene con altre procedure. (Mi auguro condivise da tutti e basate su una logica medica e farmacologica universale ed una logica organizzativa locale)..
carissimo Dott. Capogna,
il ringraziamento è mio, questo forum mi permette di confrontarmi con colleghi di indiscusso e riconosciuto valore con la stessa facilità di 2 chiacchiere con amici...
Grazie di averci spiegato e "svelato" i protocolli interni.
Provo un pò di invidia... la condotta della partoanalgesia con PIEB e PCEA mi affascina moltissimo ma le ristrettezze del momento non ci permettono di avere ancora la strumentazione...
Ma non disperiamo!!!!
Per quanto riguarda la CSE nel TC abbiamo iniziato un percorso di addestramento del personale ostetrico che lavora non in sala parto ma in degenza e che non ha dimestichezza nella gestione della peridurale...
Anche qui spero ci arriveremo..
Ma le realtà come le vostre ci mostrano la strada da percorrere.....mostrano che si possono fare cose di qualità in sicurezza e con risultati ottimi.
Grazie!!!
Ringrazio tantissimo tutti per la ricchezza e la precisione delle risposte! E' davvero stimolante sapere che pur lavorando in centri piccoli è possibile grazie al confronto con colleghi d'esperienza provata crescere professionalmente e innovarsi. Ringrazio soprattutto il prof Rutili e Capogna per aver condiviso i loro protocolli invece di custodirli gelosamente visto quanto vi saranno costati in anni di lavoro, studi etc.. allora ne approfitto per avere unas precisazione sulle diluizioni. Diceva Rutili che è molto importante diluire bene per essere certi delle dosi. Quindi tu usi per gli oppiodi la siringa da insulina da 1 ml e in tutto fai meno di 0,5 ml di volume oltre a quello dell'AL? Ho infatti contato 0,3-0,4 ml per sufentanil + 0,1 ml per morfina (ho capito bene che diluisci 10 mg a 10 ml e ne prendi un decimo?). Noi invece diluiamo la morfina 10 mg a 100 ml e se vi aggiungo il suf diluito al tuo modo arrivo facendo un pò meno morfina a quasi 1 ml. Esiste un volume massimo di sicurezza? Grazie e buone feste!
cara Gemma, è per me un vero piacere parlare con tutti quelli che lavorano in anestesia e in ostetricia.
per quello che riguarda la diluizione della morfina, poichè come sai le abitudini vecchie sono dure a morire... nel 1990 ho cominciato ad usare la morfina IT e ho cominciato con la diluizione 1fl/10 ml. poichè il volume da iniettare alla fine è molto piccolo... è bene diluirla di più, come dici tu (1fl/100 ml).
ma poichè i miei colleghi sono alla fine ... un po' pigri e anche io, dopo avere proposto il cambiamento ad anestesisti ed infermiere di sala (coloro che preparano...) ed avere provato per qualche settimana, alcuni hanno dichiarato che preferivano la diluizione "vecchia" e allora... Comunque è certo che hanno tutti imparato ad usare con attenzione i volumi minimi.
per ricapitolare:
per il TC in spinale (di solito urgenze di vario tipo...) 100 mcg (=0,1 ml [1/10] oppure se 1/100 1 ml) con aggiunto sufentanil 3 mcg (o anche un poco di +...) che in diluizione 1 ml/5ml SF corrisponde a 0,3 ml. la siringa diversa può aiutare a non fare errori.
per la dose di marcaina 0.5% iperb. se l'intervento è fatto da gente rapida basta dose piccola come 8 mg, ma si può tranquillamente andare a dosi alte, cioè superare i 10 mg; se si ha abbastanza confidenza con l'ambiente si può provare con la normobarica, utile soprattutto se si fa la puntura in posizione seduta, per le schiene difficili: ne serve una dose un po' più alta della iperbarica (da 9 a 10 mg); e perchè non provare con i levogiri, vista anche la pubblicità che di sicuro avete sentito e che si legge in tanti articoli? se si usa Chiro, o Naro, i dosaggi dovranno essere un po' più alti, per le differenze di azione di questi AL, che se fatti bene, daranno un ottima anestesia con blocco motorio che recede un po' più rapidamente. (comunque è sempre meglio associare una epi... quindi meglio di no in urgenza...)
comunque importante è essere sempre presenti e attenti in sala operatoria, monitoraggio accurato del circolo con PA ogni minuto, guardare come sta la donna, le sue sensazioni, e al minimo variare della frequenza C pensare che la PA sta scendendo e correggere subito, anche se sul monitor c'è ancora un valore rassicurante, perchè poi la correzione è più difficile e di solito ci permette di prevenire la nausea e il vomito...
l'anestesia spinale non è MAI una spinalina... sopratutto in campo ostetrico è un'anestesia molto importante che coinvolge la diade M/F (andate a guardare i pH del neonato per vedere se avete fato bene!) e che va fatta con grande attenzione e continuo monitoraggio, compreso lo sviluppo del blocco anestetico (deve arrivare a T4 per essere tranquilli).
un saluto affettuoso e tanti auguri di buon lavoro e di BUONE FESTE!
alberto
Da quando ho ricevuto i vostri preziosi consigli utilizziamo molto la morfina intrarachidea, non solo nei TC ma anche in trauma e in urologia. Vorrei chiedere nella vostra esperienza l'entità del problema della ritenzione urinaria per 2 motivi:
1) Un recente TC ha avuto tale problema: quanto può durare con dosi 100 mcg la ritenzione urinaria imputabile a morfina? Esistono differenze di metabolismo legate alla razza (era una pz proveniente dal Marocco)? Quando prendere in considerazione diagnosi differenziali?
2) Dato tale rischio non la utilizzo nei day surgery (ernie inguinali, varici) e in pz con ipertrofia prostatica. E' precauzione eccessiva?
Grazie della collaborazione.
Gemma
Cara Gemma, il problema della ritenzione urinaria dopo morfina subaracnoidea è abbastanza frequente ed è per questo che gli oppiacei non si usano nella one day surgery. Per quanto riguarda il TC, in genere le donne hanno un catetere vescicale nelle prime 24 ore, per cui la ritenzione urinaria si nota di meno.
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Cara Gemma,
interessante questo tema perchè sempra che la cara e vecchia morfina sia stata dimenticata per l'uso subaracnoideo.
Ovviamente le sue caratteristiche idrofile ne determinano le proprietà antalgiche a lunga durata ma che si pagano in potenziamento intraoperatorio visto l'onset decisamente più prolungato rispetto ai "classici" sufentanil e fentanyl.
Il mio consiglio è associare, qualora tu voglia sfruttare la lunga durata d'azione della morfina, anche del sufentanil: 2,5 mcg o 3 mcg, questo permetterà un potenziamento intraoperatorio.
In posizione seduta si può fare: bupi iper 0,5% 10 mg, sufentanil 3 mcg, morfina 75 mcg.
Mi sembra un buon compromesso.
Effetto collaterale più frequente: Prurito....
Domando anche ad altri colleghi che ne pensano.
Grazie a tutti.