MEU
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Cari colleghi,
purtroppo capita nella nostra realtà di Brescia di dover trattare donne gravide affette da MEU (morte endo uterina ) . Questi casi sono sempre molto toccanti per tutti in reparto ed il tentativo di sollevare una mamma disperata, a volte anche a termine di gravidanza, è totale. Però ci scontriamo con difficoltà gestionali che da una parte non ci consentono di trasferire all'inizio del travaglio le mamme dal reparto alla sala parto per evitare a loro il contatto diretto con mamme felici e pianti di bimbi vivi; dall'altra avendo il reparto sfornito di personale infermieristico non è possibile iniziare una infusione continua di oppiacei ev senza adeguato monitoraggio e controllo.
Non tutti i colleghi sono concordi nel posizionare un catetere peridurale in queste mamme che spesso hanno problematiche di febbre, sepsi, e magari alterazioni della coagulazione, anche se la maggior parte di noi condivide il posizionamento appena possibile e la gestione in peridurale.( anche a distanza)
Non vi nascondo che sono state valutate molte possibilità ( e credo che, una volta che non dobbiamo preoccuparci del feto, ci sia consentito di utilizzare qualsiasi presidio che ci consenta di gestire in sicurezza la donna, alleviando questo dolore cosi inutile) c'è chi ha fatto morfina IM, a boli EV, ketoprofene, perfalgan + morfina etc.etc. preoccupandoci di seguire la situazione di volta in volta facendo spola tra reparto e sala parto per monitorare la situazione fino all'ultimo.
più volte ho cercato qualche consiglio in letteratura ma ho sempre fallito ,perche sembra che non ci siano protocolli per l'argomento forse anche a ragione ...... non sò !
mi piacerebbe sapere come la pensate a riguardo e come vi siete organizzati per questi casi.
Grazie Daniela
il problema che avete proposto è importante, perchè c'è dentro tanta sofferenza e potrebbe finire che queste donne rimangono nel reparto (giustamente non devono andare in S. Parto)... abbandonate alle infermiere senza prescrizioni precise ed efficaci.
l'intervento antalgico dovrebbe essere valutato in base alla età gestazionele, oltre che alla situazione della donna.
in fasi molto avanzate (oltre 26-28 settimane, per es.) se le condizioni lo permettono (no sepsi, ecc. e quindi controllo clinico e ematochimico) la gestione con epidurale potrebbe essere ideale, ma il reparto deve essere in grado di gestirla, cioè ci deve essere personale abituato a gestire analgesie postoperatorie e cateteri epidurali.
se invece siamo in età più precoci (dalle 18 alle 28 settimane) l'epidurale forse può essere troppo e può bastare una buona analgesia per via parenterale, con un regime prevalentemente oppiaceo. come e con quale tecnica, dipende dall'abitudine e disponibilità di quel reparto.
da me si usa da anni la PCA con Morfina a dosi generose, cioè invece di 1 mg bolo con Look Out di 6' che si usano di solito, si sale a 2 mg con LO di 5'. sembra tanto? no, perchè trattiamo donne giovani, con forte situazione emotiva, con presenza di solito di familiari, e se si seda un po' e meglio.
se non si ha la PCA, va benissimo la morfina in fl sottocute al bisogno, se VAS >3-4; anzi potrei forse dire che questo secondo sistema è molto semplice e molto efficace e di grande soddisfazione per il reparto e per le donne.
sono un po' perplesso sull'uso di analgesici minori, come il paracetamolo, in queste situazioni.
e sono un po' perplesso sul tramadolo (il mio amico tramadolo...), perchè per essere efficace deve essere fatto a dosi equivalenti alla morfina, con maggior rischio di Nausea/Vomito, che in queste situazioni sono in agguato per altri motivi (ormoni.. ecc).
comunque l'importante è stare dietro e seguire: se si usa un protocollo efficace, l'impegno è minimo.
buon lavoro e valutiamo se fare una raccolta dati, che sarebbe molto importante perchè mi sembra un argomento del quale non si parla, ma è drammatico.
ciao
Alberto
Cari colleghi,
mi è capitato di gestire con successo l'analgesia per un travaglio in una gravidanza gemellare alla 22ma settimana (i feti, com'era previsto, vivi ad un primo monitoraggio, non sono purtroppo sopravvissuti...).
Consultatomi prima con neonatologo e ginecologo, ed informati partoriente e marito, ho iniziato l'analgesia con remifentanil ad un dosaggio di 0,1/mcg/kg/min, monitorando PA, SpO2 e FC.
L'analgosedazione ha funzionato benissimo; quando la donna ha iniziato a spingere le ho somministrato morfina 10 mg sc e dopo 10 minuti ho sospeso l'infusione di RF.
Sarei tentato di utilizzare il RF anche nella routinaria partoanalgesia, scegliendo magari dosaggi più cauti; il problema resta comunque l'off label...
Saluti.
Buongiorno a tutti!
Nel mio ospedale trattiamo le donne con aborto terapeutico e con morte endouterina del feto da diversi anni. Inizialmente non è stato semplice organizzare una modalità di analgesia che fosse sicura anche in reparto e sufficientemente soddisfacente nei risultati. Sono d'accordo con Alberto Rutili quando afferma che si deve scegliere il trattamento in base all'età gestazionale. Per le età gestazionali inferiori alle 22 W (anche se secondo me è maggiormente significativa la valutazione ecografica per sapere quando si è interrotta la gravidanza) utilizziamo un protocollo endovenoso con tramadolo in infusione continua e PCA preceduto da una dose di carico e paracetamolo al bisogno. I risultati sono buoni. Nelle età gestazionali più avanzate si posiziona il CPD. Inizialmente abbiamo utilizzato la tecnica a boli, attualmente stiamo utilizzando un protocollo in infusione continua del quale, vista per fortuna l'esiguità dei casi, voglio ancora verificare l'efficacia e la sicurezza. In entrambi i casi viene somministrata una terapia ansiolitica.
Credo che il problema principale sia rappresentato dalla sicurezza di queste terapie analgesiche in reparto: nel nostro caso il problema è stato risolto con una assidua collaborazione con il personale infermieristico del reparto ginecologico che è poi quello che ha in carico la paziente.
L'esiguo numero di casi di pazienti che hanno avuto necessità di CPD, nel momento in cui non era ancora attivo il servizio di anestesia ostetrica, ci ha permesso una alternanza volontaria di anestesisti desiderosi di occuparsi di ostetricia.
Buon lavoro! Ne vale la pena.
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Hai mai provato l'associazione paracetamolo- contramal?
In questi casi, se non ci sono controindicazioni all'uso di questi farmaci, io metto una fiala di CONTRAMAL (100 mg) nel flaconcino di paracetamolo( PERFALGAN 1000). L'infusione è inizialmente allegra e poi a gtt più lenta. Io ho avuto dei risultati sorprendenti perchè la rimozione del dolore è spesso totale, in più il collo dell'utero "molla" mentre le contrazioni dell'utero non sono influenzate. I miei amici ginecologi non fanno altro che ringraziarmi!!!!
Mi piacerebbe conoscere la tua esperienza in merito.
ciao ciao,
maria grazia cesta